[置頂] 癲癇手術面面觀
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資料來源: 臺北榮民總醫院兒童神經外科主治醫師陳信宏醫師
癲癇手術目前分三種類型為主,第一種類型是功能性神經外科的stereo-EEG手術,這是用來做第二階段的侵入性檢查,過程是把晶片或是電極放到患者的腦裡面,平均是放十到十五根電極,所以也算是一種微創手術。可是其目的主要是一種檢查,去找病患腦中的癲癇發電機,更進一步確定切除的範圍並提供3D立體的資訊,這是一個目前最新發展很重要的手術的類型。如果這個病灶很深或很小,我們還可以考慮順便利用這個電極扎進去的位置,去做所謂的微創電燒(radiofrequency, RF),或是雷射手術而達到治療癲癇的效果。
第二種類型就是所謂的切除手術,切除手術可以包括從最小的一~兩公分的病灶切除,到最大的半腦切除手術。
所謂腦皮質發育不全(focal cortical dysplasia, FCD),患者可能是一個右半腦或左半腦,整個都不正常,整個都在放電。過去可以做所謂傳統的半腦切除手術,可是手術傷口非常大,手術時間很久(可以超過24小時),出血量比較多,術後也常合併水腦症。現在已發展成可以用微創的離斷手術方式,不用剃頭髮同時比較小的傷口(7-8公分內),用內視鏡或顯微鏡去做所謂的離斷手術(disconnection),把癲癇放電的半腦保留在腦裡面,但是癲癇波已經完全傳不出來造成發作,另一側健康的半腦才能夠好好發育並發揮功能,甚至代償患側半腦的功能。這樣手術的時間可以縮短至三到六個小時,出血量也可以大幅的縮小,術後併發症也很少(幾乎沒有水腦症),所以連半歲、一歲的小嬰兒都可以做這樣子的癲癇手術,給他們最佳恢復正常跟進步的機會。
有一種很頑固型的癲癇病叫做結節性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC),這些結節性硬化症患者,他們的腦內常有很多顆結節會放電,目前癲癇切除手術,仍然是最佳的治療方式,有約三分之二術後完全不發作的機會。
第三種癲癇手術類型就是緩和手術的類型,目前包括三大類,一個是胼胝體切開手術,胼胝體切開手術主要針對的是大發作,尤其是那種所謂的點頭式,或者是會跌倒的失張力型發作,針對這種發作,進行胼胝體切開手術。雖然不會讓患者完全不發作,可是患者可以大幅減少這種因為跌倒撞到頭大發作的機會,可以改善生活品質,可以保有他的生命的安全,孩童手術後腦功能也常常能得到進步。另外一種緩和手術,叫做迷走神經刺激器(vagus nerve stimulation, VNS),這種手術不用進腦,會有一個三公分傷口在脖子這裡,一個三公分傷口在腋下,也是一個微創手術,所以安全性是非常夠,但是原則上就是降低患者癲癇發作的嚴重度與頻率,跟改善生活品質。第三種是腦深層刺激器(deep brain stimulation, DBS),就是裝一個晶片與電極在腦裡面,調控腦部的神經傳導與電流。不過,這個手術健保並不給付,一方面也要進腦,更重要的是電極到底要放在腦的哪裡,才會達到癲癇控制最好的效果目前仍在研究中。所以腦深層刺激器手術,只針對非常特別的少數患者才會做這樣子的術式建議。
癲癇手術如果需要,越早越好,不論是癲癇完全控制的機率,停癲癇藥的機會,及產生後遺症的可能都會結果越好,希望頑固型癲癇可以在兩年內行癲癇手術,迷走神經刺激器也能在五年內安裝。
癲癇手術評估的一般原則
經過醫師評估建議需要手術者:原則上頑固性癲癇都建議可做癲癇手術的評估。
術前評估項目(依病人狀況決定):腦電圖、24小時錄影腦電圖 (Video EEG)、磁振造影、功能性影像 (SPECT, PET, functional MRI)、腦磁圖 (MEG)、瓦達 (WADA) 測試、神經心理功能評估、或侵入性腦電圖監測(如stereo-EEG)等。
兒童癲癇手術主要適應症
腦皮質發展畸形 (malformation of cortical development, MCD):其中focal cortical dysplasia(FCD)是兒童癲癇手術最常見的病理表現,一型的控制率較低,二型的手術控制率可到七成五以上。
半側巨腦症(hemimegalencephaly)常常在嬰兒期就需要半腦切除手術治療。
神經皮膚症候群 (neurocutaneous syndrome): 包括結節性硬化症 (tuberous sclerosis complex)、史德格-韋伯症候群(Sturge-Weber syndrome)等。
腦瘤(Low-grade Epilepsy Associated Tumor, LEAT)、腦部感染、腦外傷、腦血管畸形、周產期及新生兒腦傷、腦中風等併發頑固性癲癇: 藥物跟手術治療的效果都很好,有最高的癲癇控制率及停藥機會(如下表)。
顳葉內側癲癇合併海馬迴硬化症(hippocampal sclerosis):兒童少見,若一旦符合頑固性癲癇,非常適合手術(level A)。
Rasmussen 症候群:半腦切除手術幾乎是唯一治療其癲癇的辦法。
發笑性癲癇合併下視丘錯構瘤 (gelastic seizures with hypothalamic hamartoma):常以發笑型癲癇 (gelastic seizures) 表現,幾乎都會發展成嚴重的頑固性癲癇合併發展與行為問題,應儘早手術治療。
半身抽搐半身麻痺癲癇症候群 (hemiconvulsion-hemiplegia-epilepsy):少見,可以評估半腦切出手術。

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